광진구 체육 특기장학생 신청서

대상학생	성 명			생년월일
	주 소
	연 락 처	본 인 : 부 모 :		부 분	특기장학생
	학 교 명			학 년
	학교 소재지	□ 관내 □ 관외 서울 / 지방(시·군명)
	타 장학금 수혜여부		□ 무 □ 유(장학금 명칭 : )
기타	특기부문 (특기장학생만 작성)			대회수상경력 (특기장학생만 작성)
□ 추가제출 서류 □ 입상성적 증명 서류 (공고일 기준 2년 이내) 1부. □ 개인정보동의서 1부.
상기 기재한 사항은 사실이며, 2021년도 체육특기장학생 선발 관련 소정의 서류를 첨부하여 신청 합니다. ※ 체육 특기장학생은 광진구체육회 및 광진구 장학회 소의원회 심의 결과에 따라 신청학생이 100% 선발되지 않을 수 있음 20 년 월 일 신청 및 동의인 : (서명) 광진구체육회장 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용, 제공 동의서

광진구체육회는 2021 체육특기 장학생 추천에 따른 광진구 체육 동호인 등록 및 광진구 체육 정보 알림 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일 연락처, 주소,	2021 광진구체육회 장학생 추천 정보	3년

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제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
광진구청	재난안전 알림 서비스	성명, 연락처	3년

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년    월    일

이 름	주민번호 앞자리	핸드폰 번호 및 집 전화
	-
성 별	주 소
남 / 여	서울시 구 동 번지

광진구체육회장 귀중